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日本なりの緩和ケアのモデル、緩和ケアの教育のモデルというものが、これから確立されるようになると思います。
アメリカのやり方をすべて踏襲するということは、できないと思います。
もちろん、日本のように素晴らしいクルマ・時計を作ってきたイノベーションに満ちた、また創造力に満ちた国民の皆さんであれば、かならずやこれが可能であると思いますし、そして近い将来は、われわれアメリカが日本から学ぶということになるかもしれません。
日本では緩和ケアを実践している施設の間で、その質に大きな格差があるといわれています。
世界のどの国を見ましても、実践されている緩和ケアには施設によって格差があります。
そして、それは今まで長い間、緩和ケアというのが総合的な医療の現場で、総合的な医療の一部として受け入れられていなかったという事実に関係しております。
他の分野については医療の一部として受け入れられていても、緩和ケアは、そうではなかったということ、それが長年続いてきたので、まだまだしばらくの間は格差があるということになります。
施設によっては、非常に素晴らしい緩和ケアを提供しているところがある一方で、教育も十分ではない、資金も十分ではない、医師も看護師もトライはしてみたけれども、うまくいっていないというような施設もあるのは、その理由によるものです。
たとえば、今まで救命、ＥＲ（緊急治療室）であるとかＩＣＵ（集中治療室）などについては、総合的な医療の一部として長年受け入れられてきましたので、数十年にもわたってそこで働く人がいましたし、また教育も行われてきました。
そうした積み重ねで標準ができあがってきたのです。
しかし緩和ケアは、まだそこまでの時間がたっていないので、各々の施設間で格差があるのです。
アメリカでも、緩和ケア科というのが、まったくない病院が非常に多くあります。
つまり、「これから」ということです。
これから緩和ケア医療の科ができあがり、チームができあがって、そしてそれが病院の一部となって初めて、その提供するケアの質についてのスタンダード、標準ができあがってくるんだと思います。
他の科に比べて、この緩和ケアの標準化のプロセスが遅々たるものになるのは、いまは仕方がないといえるでしょう。
こうした理由によって、一部のパイオニアの医師たちが、個人的なエネルギーを割かなければ、十分な緩和ケアが提供できない、というのが現状です。
お金も十分ではない、知識も十分ではない、また施設も十分ではないなかで、個人的なエネルギーを注いでこないと、緩和ケアが提供できなかったというわけです。
そういう意欲のある人たちに、いかにしてシールを提供するか、それが、現在のわれわれの課題です。
シール、資金、そして、施設などがすべてそろってくれば、どこでも同じ質の医療が提供できるような緩和ケアのスタンダードが徐々にでき上がってくると思います。
私は今後一○年の間に大きな変化があると思っています。
一○年たったら、緩和ケア科がないような病院はもう受け入れられないという時代が来ると思います。
患者さんやご家族は、やっぱり緩和ケアを勧められると、とまどう。
そして、医療スタップのほうも、早くからアプローチしようと努力はしているのだけれども、「歓迎されていないので、なかなか勧めきれずに」というジレンマをもっているのが、現実です。
その部分をどうクリアしていったらよいかということで、お考えをお願いします。
いま、指摘された問題は、社会としての問題でもありますし、また、緩和ケアを提供しようとするチームの問題にもなりえます。
たとえば、ある社会においては、死について、あるいは死に直面したということを言葉に出したり、あるいはそういった状況に対処することを避けようとする傾向の社会的文化もあります。
それが問題となって、いまおっしゃったことが起こるわけですが。
また別の場面では、患者さんや家族の方が持っている死に対しての恐れを、緩和ケアチームがなかなか打ち破れない、ということから起こる場合もあると思います。
他の国に目を向けてみますと、それぞれの国で行われている緩和ケアは、どのような場面であったとしても、その国の文化的な構造を取り入れることによって行われていると思います。
ある国では、たとえば緩和ケアは提供するんだけれども、しかし患者さんはがんということを知らされていないままに、緩和ケアを受けているという場合もあります。
そうすることによって、少なくとも、がんに伴ういろいろな苦痛を緩和することができるという面では、患者さんにとっても、家族にとっても、メリットがあるというわけです。
そして、いろいろと異なる対応の変遷をみせているような文化もあります。
また、終末期について非常にオープンに話し合えるところもありますし、逆に話し合えないところもある。
つまり、国によって、文化によって、緩和ケアのモデルも少しずつ異なってくるということです。
しかし、話し合えても話し合えなくても、患者さんの持つ、そして家族の持つ、死に直面した場合のいろいろな苦痛とか、感情的な苦悶は相変わらず残るわけですから、少なくともそのような症状については、やはり緩和して差し上げたい。
そのために緩和ケアチームとして必要なのは、それぞれの文化の現実に合わせて、柔軟にそのケアを提供する能力を持っていなければいけないということです。
そしてまた、これは一つの社会、一つの文化に共通したやり方として確立できるものでもありません。
同じ一つの社会においても、個人差が多くあります。
アメリカでも、そうです。
緩和ケアについて「非常にオープンに話をしたい」という家族や患者さんもいれば、まったくその逆の患者さんや家族もいます。
たとえばこの「死についてはまったく話したくない」、また、それを拒絶するといったような家族や患者さんがいる場合には、少なくとも、それでもその死に直面して痛みがある、あるＢ博士のインタビューは実に多くの示唆に富むものでした。
まず、がん医療先進国アメリカの、しかもトップクラスのがん専門病院で実践されている緩和ケアは、基本的には癌研有明病院で志している緩和ケアと同質のものであることが確認できました。
癌研有明病院が実践しているように、ＭＤＡがんセンターでも、積極的に痩痛管理を行い、倦怠感をコントロールし、腹水、胸水をコントロールし……と、最新の技術を投入して症状緩和の充実をめざしているのです。
「終末期だけに限定された医療であり、あまり医療技術を投入しない、消極的な医療としての緩和ケア」の姿は、Ｂ博士の言葉かいは、いろいろな感情的な苦痛がある場合には、それを治療することだけは受け入れてくれるようにする、といった働きかけが必要だと思います。
緩和ケアのチームは、そういう働きかけが成功して、治療を受け入れてくれただけでも、大きな成功、と考えなければいけないと思います。
つまり緩和ケアというのは、すべてを提供しなければいけないということではなく、そのうちの少しずつでも、ある部分でも患者さんや家族のメリットになれば、柔軟にそれぞれの個人の状況に合わせてできるケアを提供していく。
そのことが大切なのです。
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